AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI

AİLE HEKİMLİĞİNİN TANIMI VE TEMEL İLKELERİ

Pemra Ünalan[1]

 Ne Tip Bir Sağlık Hizmeti Hedeflenmektedir? Neden?

Toplumlar sürekli olarak sosyal ve ekonomik kalkınma için çalışmaktadır. Kalkınmanın esas amacı da insan sağlığının geliştirilmesi ve iyilik halinin sürekli kılınabilmesi yoluyla toplumun sağlık düzeyinin yükseltilmesidir. Olanaklı en yüksek nitelikli sağlık hizmetinin sunulmasını ve adalet yaklaşımına bağlı kalarak yaygınlaştırılmasını sağlayabilen toplumlarda, temel insan haklarından biri olan yaşama hakkı gözetilmiş olacaktır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün Mayıs 1998 tarihinde yapılan 51. toplantısında oluşturulan Dünya Sağlık Bildirgesi’nde, sunum sisteminin bu hedefe ulaşmayı sağlayabilecek bir sağlık hizmeti geliştirebilmesi için onanan ilkelerden bazıları aşağıda sıralanmıştır (1):

  • Evrensel nitelikte ulaşılabilirliği olan, aile ve toplum yönelimli, altyapı, personel ve hizmet sunum standartları bakımından güçlendirilmiş birinci basamak sağlık hizmetlerinin sistemin merkezinde yer alması,
  • Birinci basamak hizmetlerin, esnek, ihtiyaçlara yanıt veren bir hastane sistemi tarafından desteklenmesi,
  • Hizmet sunum basamakları arasında entegrasyonun sağlanması,
  • Çağdaş koşullara uygun ve basamaklar arası geri bildirim sistemi içeren sevk zincirinin hayata geçirilmesi,
  • Sağlık hizmetlerinin her aşamada bilimsel kanıtlara dayalı olarak yürütülmesi,
  • İyi kalitede ve maddi olarak karşılanabilir bir biçimde sunulması,
  • Uygun bir teknoloji ve enformasyon sistemine sahip olması,
  • Sağlık hizmetlerinin sürdürülebilir nitelikte finansmana sahip olması.

Bu ilkelerden pek çoğu temel sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve finansmanına ilişkin olmakla beraber, hizmetin, ulaşılabilir, aile ve toplum yönelimli, entegre ve kanıta dayalı olarak yürütülmesi buradaki sağlık personelinin özellikle de hekimin yönelimi sayesinde gerçekleşebilir.

 Aile Hekimine Neden Gerek Duyulmuştur?

Diğer taraftan tıbbi bilgi birikimi geometrik bir hızla büyümekte ve karmaşıklaşmakta, tıbbi teknoloji baş döndürücü bir hızla gelişmektedir. Bu nedenle tıp kısa süre içinde çok sayıda ileri uzmanlık dalına bölünmüştür. Bu doğal süreç artan bir hızla sürmektedir. Sağlık hizmeti sunumu da bu gelişmelerden payını alarak, aşırı derecede karmaşıklaşmış, küçük dallara ayrılmış, disiplinler birbirinden kopmuş, yüksek ve pahalı teknolojilere bağımlı hale gelmiştir. Tıbbın gelişim süreci içinde, tanı ve tedavi olanaklarının artması, aşılar, sağlıklı su ve çevre koşullarının sağlanması ile bir çok hastalık toplumsal boyutta geriletilmiştir. Bu durum ülkelerdeki beklenen yaşam sürelerinin ve kişilerin bireysel olarak tıbbi bakım aldıkları sürelerin uzamasını sağlamıştır. Anne ve çocuk sağlığı başta olmak üzere, temel halk sağlığı sorunları önemini korumayı sürdürürken, kronik hastalıklar, şiddet, kazalar, alkol ve tütün kullanımı ve yaşlılık sorunlarıön plana çıkmaya başlamıştır. Davranış bilimlerinin gelişmesi ile bazı sorunlar karşısında yeni yaklaşımlar gündeme gelmiş, sağlığın "insanın ruhsal, bedensel ve sosyoekonomik yönden tam bir iyilik halinde olması" şeklinde tanımlanmasıyla birlikte insanın sosyal, kültürel, ekonomik, ruhsal ve biyolojik çevresiyle birlikte düşünülmesi kabul edilmiştir. Gerek etkili bir sağlık eğitimi yürütebilmek ve gerekse maliyet etkin olması amacıyla kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin entegre olarak verilmesi benimsenmiştir.

Bu gelişmelerin sonucunda, kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet ve hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz ve bütüncül sağlık hizmet sunabilen bir hekim tipine ihtiyaç duyulmuştur.

Hekimlikteki bu dağılarak bölünme sürecini, ünlü ABD’li hekim Peabodydaha 1923 yılında tanımlamıştır. Peabody “hızla genel tababete dönülmesi” yönünde uyarıda bulunmuştur. Bu uzak görüşlü uyarı ancak 2. Dünya Savaşından sonra, tıp dünyası tarafından algılanabilmiş ve 1952’de İngiltere’de “Genel Pratisyenlik Akademisi”(College of General Practitioners), 1960’lı yıllarda da A.B.D’de “Aile Hekimliği Yeterlik Kurulu” (Board of Family Practice)  kurulmuştur(2). İzleyen yıllarda Avrupa’da birinci basamak hekimliğini geliştirmeyi amaçlayan pek çok birlik kurulmuştur. Sağlıkta teknoloji ve kaynak kullanımının da önemli boyutlara ulaşması birinci basamak sağlık hizmetinde uzmanlaşmayı gerekli kılmıştır.

Kişisel, bütüncül ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunan, bu konuda uzmanlık eğitimi görmüş, tıp doktoru ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de tıp fakültesi eğitimi sonrası en az 3 yıl uzmanlık eğitimini benimsediği adla ‘Aile Hekimi’dir. Bazı ülkelerde ise uluslararası standartlara göre mezuniyet sonrası eğitim almış olan birinci basamak hekimi, ‘Genel Pratisyen’ adını almaktadır.

Mezuniyet sonrası eğitimin 3 yıl süreyle zorunlu hale gelmesi, değişen sağlık sistemlerinde gittikçe daha büyük bir rol almakta olan aile hekimleri için çok önemlidir. Hastanın sistemle ilk karşılaştığı kişi olan aile hekiminin eğitimi, hastanın birinci basamakta tedavi edilip edilemeyeceğini, diğer branş uzmanı ve/veya hastaneye sevkinin gerekip gerekmeyeceğini ayırt edebilecek, güncel tarama, korunma, tedavi ve takip protokollerini uygulayabilecek ve birinci basamağın gerektirdiği gibi multi-disipliner araştırmalar yapıp yürütebilecek nitelikte olmalıdır.

Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri

Bu özellikler aile hekimliğinin bir disiplin olarak tanımlanmasını sağlayan temel unsurlardır. Aile hekimlerinin içinde çalışmakta oldukları sağlık sistemine dayanmazlar. 

Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir olanak sağlar; yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğine bakmaksızın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir.

Kolay ulaşılabilir: Yalnızca coğrafi anlamda değil, ekonomik ve kültürel anlamda da kolay ulaşılabilir bir hizmet sunar.

Entegre ve koordine: Koruyucu hekimlik uygulamalarını, tedavi ve rehabilite edici uygulamalarla bütünleştirir. Aile hekiminin çözemediği sağlık sorunları konusunda ikinci basamağa sevk işlemi yapılır ve sonuçlar yine aile hekimi tarafından takip edilir, aile hekimi ile birlikte değerlendirilebilir. Aile hekimi hastasının yararına birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin entegrasyonunda önemli rol oynar.

Süreklilik: Hastalığın belirli bir evresi ile sınırlı değildir; sağlıklı dönemlerde sunulması gereken hizmetleri de kapsar ve bireyi tüm yaşamı boyunca izleyebilir. Pek çok ülkede aile hekimi hastalarının doğumundan başlayarak bu görevi üstlenir. Hamile kadınların antenatal bakım hizmetlerinden çocuğun doğmasına kadar doğrudan hizmet sunar. Aynı zamanda bireyin, çocukluk, erişkinlik ve yaşlılık süreçlerinde hizmetleri sunmaya devam eder; akut, kronik, tekrarlayan durumlar ve pek çok olguda ölen, ölmekte olan, terminal safhada hastalığı olan kişilere de hizmet sunar.

Bütüncül: Bireyin sağlıkla ilgili tüm sorunlarını ele alırken fiziksel, psikolojik ve sosyal özellikleri ile bir bütün olarak değerlendirir.

Kişisel: Hastalık merkezli olmaktan çok birey merkezlidir. Sunduğu hizmeti bireyin gereksinimlerine göre şekillendirir.

Aile ve toplumsal yönelimli: Sorunlar sadece bireysel değil, aile ve toplumsal örüntüleri bağlamında da ele alır. Aile hekimi toplumun sağlık sorunlarından haberdar olmalı, diğer sektörlerin meslek grupları ve kuruluşlarıyla, gönüllü kuruluşlarla birlikte bölgesel sağlık sorunlarında olumlu değişiklikleri başlatmak için çalışmalıdır.

Gizlilik ve yakınlık: Aile hekimi ve sorumluluğunu aldığı kişiler arasında yaşama yayılan, sürekli ve yakın bir ilişki vardır. Bu nedenle aile hekimi için temel etik sorumluluk ve haklardan biri olan, kişisel bilgilerin gizliliğinin korunması can alıcı önemdedir.

Savunuculuk: Aile hekimi, tüm sağlık konularında ve sağlık hizmeti veren diğer kişilerle ilişkilerinde, sorumluluğunu aldıkları kişilerin yanındadır. Hastanın kendi sağlığı için verilecek kararlarda daha fazla söz ve sorumluluk sahibi olabilmesi için bilgilendirilmesini gözetir.

Sağlık kaynaklarının etkili kullanımı: Bireylere sunulan bakımı koordine eder, birinci basamakta diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte çalışır, diğer uzmanların sunduğu hizmetlerle teması yönetir ve gerektiğinde hasta adına savunuculuk üstlenerek bunu sağlar. İlk başvuru yapılan hekim olarak, aile hekimi büyük kaynakları kontrol eder. Bu kaynaklar reçete yazımı, uzmana sevk, hastalığın laboratuar tetkikleri ile araştırılması ve belirli ölçülerde hastaneyi kapsar. Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de kaynaklar sınırlıdır. Aile hekimi bu kaynakları kullanırken hastasının maksimum yararını düşünmek sorumluluğunu taşır.

Özgün bir görüşme ve klinik karar verme süreci vardır.Çünkü;

Etkili bir iletişimle zaman içindedoktor ve hasta arasında gelişen bir ilişki kurulmasını sağlar.

Sıklıkla henüz ayrımlaşmamış şekildeki rahatsızlıklarla ilgilidir. Aynı anda farklı yakınma ve hastalıkları değerlendirebilir.

Toplumdaki rahatsızlıkların prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci vardır.

Ekip hizmeti: Diğer disiplinlerle ve diğer sağlık personeli ile işbirliği içinde çalışır ve ekip hizmeti sunar. Gereğinde toplumda sosyal hizmet, eğitim hizmeti ve iş hizmeti verenlerle de işbirliği yapabilir. 

Bir hekim bu niteliklerde hizmet sunuyorsa, basamaklandırılmış bir sağlık sisteminde, sağlık sisteminin merkezinde yer alan birinci basamak sağlık kurumlarında çalışarak DSÖ’nün 21.yüzyıl hedeflerine yönelebilir. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, sağlık eğitimi, birinci basamak tedavi edici hizmetler, evde bakım ile ikinci ve üçüncü basamak tedavilerin ayakta ve evde takibini gerçekleştirebilir. 

Aile Hekimliği Uygulamaları Gelişmelidir: Gerekçeler

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), 1978 Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda, 1994 yılında Ontario-Kanada’da “Tıp Eğitimi ve Uygulamalarını İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” konuluortak bir konferans düzenlemişlerdir (5).

Her iki birliğin temsilcilerinin ortak imzaları ile yayınlanan konferans dokümanının özet bölümünde şu ifade yer almaktadır.

“İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Genel Pratisyen yada Aile Hekimi, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için Aile Hekimi; hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Bu amaç doğrultusunda Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Aile Hekimleri Birliği tarihi bir işbirliği gerçekleştirmektedir.”

Sözü edilen işbirliği, toplumun sağlık gereksinimlerini karşılayabilmek için aile hekimlerinin daha donanımlı hale getirilebilmesini amaçlamaktadır. Bu donanımı sağlayacak olan, aile hekimliği uzmanlık eğitimi programlarıdır. Aile hekimliği, uzmanlık eğitim programları özenle geliştirilen ve toplumun değişen sağlık gereksinimleri doğrultusunda sürekli olarak gözden geçirilen bir disiplin olarak gelişmelere açık olacaktır.  

Aynı dokümanda “Toplumun Gereksinmelerini Gözeten Bir Sağlık Hizmeti ve Tıp Eğitimi Sistemi Oluşturmak İçin Öneriler” bölümünde aşağıdaki öneriler de yer almaktadır:

Öneri 15         Aile Hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır.

Öneri 16         Temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır.

Öneri 17         Aile Hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır.

Öneri 18         Her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır.       

Tıp öğrencileri aile hekimliğinin temel tıp eğitimi içinde anılmaya başlanması ile birinci basamak sağlık hizmetleri kavramıyla daha erkenden tanışabilecek ve henüz öğrenciyken toplum yönelimli hekimlik kavramına yakınlaşmaları sağlanabilecektir. Bu öğrencilerin genel tıp disiplinine ilgi duyması beklenebilir. Bu durum birinci basamak sağlık hizmetlerinin kalitesine yansıyacaktır. Çünkü, uluslararası sonuçlar uzman birinci basamak hekimleri ile yürütülen etkili birinci basamak sağlık sistemlerinin gerek maliyet gerekse klinik sonuçlarının birinci basamak yönelimi zayıf olan hekimlerle yürütülen hizmete göre daha etkin olduğunu göstermektedir(6).

Son 20 yılda tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmeler sonrasında yaygın olarak kullanılabilecek tarama testleri, daha güvenli ve etkin tedaviler, sekonder korunma yaklaşımları ortaya konmuştur. Böylece kişilerin hastaneye gitmeden sağlık hizmeti alabileceği durumlar oluşmaktadır. Hastaların evlerinde tedavi ve bakım olanakları da artmaktadır. Bu durum aile hekimlerinden beklentileri arttıracaktır.

Birinci basamak hekimlerinin yeterliği, bunun sınanması yeniden sertifikalandırılması gibi konular gündemdedir. Yine bu nedenle birinci basamak hekimlerinin sürekli mesleki gelişimini sağlayan programlar oluşturulmaktadır.  

DSÖ Avrupa Bölgesi içinde yer alan ülkeler, 1998 yılında Kopenhag’da toplanarak, bölgedeki temel sağlık hizmetinin niteliği ile ilgili hedeflerini belirlediler. Türkiye de 1997 yılında ilgili stratejilerin tartışıldığı bir Bölge Komite Toplantısı na İstanbul da ev sahipliği yaparak, “21. Yüzyılda Herkese Sağlık” sloganı ile duyurulan bu hedeflerin belirlenmesi çalışmasında yer almıştı. DSÖ, 21.yüzyılda ulaşılmasını  vurgulamak için, 21 başlık altında topladığı sağlık hedefleri (7):

  • Avrupa bölgesinde sağlık dayanışması ile üye ülkeler arasındaki farklılıkları azaltmak,
  • Ülkelerde sosyal adaleti gözeterek varolan sağlık düzeyi farklılıklarını azaltmak,
  • Üreme sağlığının geliştirilmesi ile yaşama sağlıklı başlangıç,
  • Toplumun gelişmesi için gençlerin sağlığını koruyup geliştirmek,
  • Yaşlıların sağlık hallerini koruyarak toplumda rollerini korumak,
  • Ruhsal iyilik halini geliştirmek,
  • Bulaşıcı hastalıkları eradike, elimine etmek ya da azaltmak,
  • Kronik hastalıkların olumsuz etkilerini azaltmak,
  • Şiddet ve kazaların etkilerini azaltmak,
  • Sağlıklı ve güvenli fizik çevrede yaşamak,
  • Sağlıklı yaşam biçimini benimsemek,
  • Alkol, ilaç ve tütüne bağlı zararları azaltmak,
  • Sağlıklı ortamlarda yaşamak,
  • Çok sektörlü sağlık sorumluluğu yaratmak,
  • Esnek ve duyarlı bir entegre sağlık sistemi oluşturmak,
  • Hizmet yönetimlerini sonuçlarla değerlendirmek,
  • Sürdürülebilir finansman ve kaynak tahsisine sahip olmak,
  • Sağlık insan kaynaklarını geliştirmek,
  • Kanıta dayalı politika ve uygulamalar için bilgi üretmek ve yaymak,
  • Bireyler, kamu, özel sektör ve sivil toplum kuruluşu tüm tarafları harekete geçirmek,
  • Bölgesel ve yerel sağlık politikalarını alt yapı, süreç ve yenilikçi liderlikle desteklemek

şeklinde sıralanabilir.

Bunlara ulaşmak için birinci basamakta iyi işleyen bir sağlık hizmet sunumu kaçınılmazdır. Bu nedenle de aile hekimliğinin gelişmesi ve yaygınlaşması desteklenmelidir.

 Kaynaklar:

1.        World Health Declaration. Fifty-first World Health Assembly.May, 1998.

2.        Textbook of Family Practice’de (ed) RE Rakel. 6th ed., WB Saunders Company Philadelphia 2002.

3.        TAHUD 1.Çalıştay Bildirgesi. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği. Ankara, 21-22 Aralık, 2002.

4.        The European definition of general practice/family medicine. WONCA Europe. WONCA Europe office. Barcelona, Spain 2002.

5.        Making medical practice and education more relevant to people’s needs. WHO-WONCA joint conference. WHO-WONCA. Ontario, Canada, 6-8 Nov 1994.

6.        Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford University Press. Oxford, 1998.

7.        Health 21: the health for all policy frame work for the WHO European region. WHO Regional office for Europe. Copenhagen, 2000.


 

 

Nilgün Özçakar[2]

 

İdeal sağlık hizmeti içinde bulunduğu sosyo ekonomik koşullarda toplumun öncelikli sağlık gereksinimlerini karşılayabilen etkin, kapsamlı, entegre bir sağlık bakımını bireysel düzeyde biçimlendirerek sunan bir hizmet olarak tanımlanabilir. Bu tür bir hizmet eldeki tüm kaynakların başta birinci basamak olmak üzere her düzeyde etkin, işbirliği içinde ve eşgüdümlü olarak kullanılması ile mümkündür. Bu özellikler Aile Hekimliği (AH) disiplininin ilkeleri ile doğrudan örtüşmektedir. Bu nedenle aile hekimlerinin ideal bir sağlık hizmetindeki rolleri kadar hizmeti geliştirmek üzere nasıl katkıda bulunabileceklerini de ortaya koymak gibi bir sorumlulukları da vardır.  

Aile hekiminin görevlerinin tanımı son olarak 2002 yılında Avrupa Aile Hekimleri Birliği (WONCA Europe) tarafından yapılmıştır.  Bu çerçevede görevlerin belirlenmesinde karşılıklı olarak etkileşen üç bileşenden söz edilmektedir.  Bunları şöyle sıralamak olasıdır:  AH disiplininin ilkeleri, hasta gereksinim ve beklentileri, sağlık sistemi Şekil 1’de gösterilmiştir.                                     

 

Aile Hekimliği Disiplininin İlkeleri

Aile hekimliğinin dayandığı ilkeleri belirten birçok tanımlama yapılmıştır. 1974 Leeuwenhorst tanımı 1998 WHO, WONCA 2000 ve 2002 tanımlarının temelini oluşturmuştur. Bir disiplinin başarısı ve ömrü toplumun sağlık gereksinimlerine ne kadar ve nasıl yanıt verdiği ile yakından ilgilidir. Bu yanıt ise temel ilkelerde aranmalıdır. Bu ilkeler önceki bölümde ayrıntılı olarak aktarıldığı için bu bölümde AH’nin tanımı üzerinde durulacaktır. WONCA (Dünya Aile Hekimleri Birliği) 2002 tanımına göre :

AH disiplini ilkelerine göre eğitilmiş ve kendi sağlık sistemi içinde genel tıp uygulayarak çalışan hekimlerdir. Kişisel hekimlerdir; öncelikli sorumlulukları yaş, cinsiyet ve hastalıktan bağımsız olarak sağlık hizmetine gereksinim duyan herkese kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktır. Bireylere kendi aile, toplum ve kültür ortamlarında hizmet verirler. Sorunların çözümünü hastaları ile paylaşırken fiziksel, psikososyal ve sosyal etkenleri birlikte değerlendirir ve tekrarlayan karşılaşmalarla oluşturulmuş güveni kullanırlar. Aile hekimleri mesleksel rollerini, sağlığı geliştirerek, kişilerin gereksinimleri ve toplumun kaynakları doğrultusunda doğrudan veya dolaylı olarak tedavi, bakım veya destek sağlayarak ve gerektiğinde hastalarının var olan hizmetlere ulaşmasına yardımcı olarak yerine getirirler. 

 Hasta Beklenti ve Gereksinimleri

Sağlık gereksinimleri toplumdan topluma, bireyden bireye değiştiği gibi zamanla da değişmektedir. Bu değişimlere pek çok faktör etki etmektedir. Örneğin son yirmi yılda yaşlı nüfusun artması, sağlık hizmetlerinin yaşlılığa bağlı hastalıklar yanı sıra kronik hastalıklara yönelmesine neden olmuştur. İletişim teknolojisindeki dev gelişmeler bilginin hızla yayılmasına neden olarak hem sağlık hizmetlerini geliştirmiş ve değiştirmiş hem de hastaların beklentilerini arttırmıştır. Toplumsal değişim bireysel düzeyde daha da çeşitlenmektedir. 

İnsanın biyopsikososyal bir varlık olarak kabul edildiği modern tıp anlayışı, hastaların beklenti ve gereksinimlerini göz önüne alan bir yaklaşımı kaçınılmaz kılmıştır. Hekim ve sağlık kuruluşlarının hasta adına hasta için en iyiye karar verme yetkileri yerini hastalar ile birlikte karar vermeye bırakmıştır. Bu durum bireylerin sağlık kültürünün etkilerini hesaba katmayı beraberinde getirmiştir. Değişimin öteki yüzü bireylere kendi sağlıklarına ilişkin sorumluluk getirmesidir. Bu açıdan bakıldığı zaman bir aile hekiminin insan duygu ve düşünce sistemini çok iyi tanıması, kişilerin beklentilerinin farkına varması ve vardırması, bazen danışmanlık bazen savunuculuk yapabilmesi gerekir. 

 Sağlık Sistemi

Sağlık hizmetlerinin organizasyonu (basamaklandırma vb.), finansmanı (vergiler, kullanıcı ödemesi, sigorta), birinci basamağın tanımı, birinci basamakta kimlerin çalıştığı, merkezi ya da yerel yönetimsel yapılanma gibi pek çok özellik aile hekiminin görev tanımını önemli ölçüde etkiler. Örneğin birinci basamakta yalnız aile hekimlerinin çalıştığı sistemler olduğu gibi, diğer uzmanlık dallarının da çalışabilmesi olasıdır. Bu durumda aile hekimleri diğer uzmanlık dalları ile aynı işleri yapabilirken, bazı branşların hastalarına bakmama durumunda olabilirler. Finansman sistemi nedeni ile bazı girişimler birinci basamakta yapıldığı zaman hasta tarafından ödenmesi gerekirse, bu girişimler aile hekiminin görev tanımı içerisinde yer alsa da hastaneye gönderilmek zorunda kalınılabilir. Ancak başta da belirttiğimiz gibi bu etki karşılıklıdır ve aile hekimlerinin tanımlanmış görevlerini yerine getirebilmeleri yönünde sağlık sisteminin değişmesini talep etmeleri gerekir.  

Aile Hekimlerinin Çalışma Ortamı

Aile hekimleri belli bir bölgede tanımlanmış bir nüfusa yaş, cins, hastalık ayırmaksızın tümüne hizmet vermelidir. Çalıştığı yer toplum içinde kolayulaşılabilir olmalıdır. Tanımlanmış ve işleyen bir sevk sistemi ile adil ve motive edici bir ücretlendirme sistemi uygulanmalıdır. Ekip çalışması için gerekli işgücü ve işlevleri yerine getirmek için gerekli ekipman ve fiziki koşullar sağlanmalıdır. Mezuniyet öncesi tıp eğitimi ile mezuniyet sonrası uzmanlık ve sürekli tıp eğitiminin parçası olabilmeli, tüm görev alanlarında çalışan aile hekimlerininiletişim ve işbirliğini destekleyen bir ortam olmalıdır.

 Aile Hekimlerinin Görev Alanları

Aile hekimlerinin görev alanları  uygulama, akademik, araştırma ve mesleki örgütlenme alanları olarak sıralayabiliriz.

Uygulama Alanı 

Aile Hekimliği tanımı gereği basamaklandırılmış sağlık sistemlerinde birinci basamak örgütlenmesi içerisinde yer almak durumundadır. Bir çok ülkede aile hekimleri ulusal sağlık sisteminin giriş noktası olan birinci basamakta görev yapmaktadır. Bireyi içinde bulunduğu toplum içerisinde değerlendiren aile hekiminin uygulama alanı bireyin içinde yaşadığı topluluktur. Yalnız ekonomik yönden değil fiziksel olarak da ulaşılabilir olmalıdır. Aile hekimine ulaşmak için gerekli olan bekleme zamanı başka yardım almayı gerektirecek ya da yardım almaktan caydıracak uzunlukta olmamalıdır. Sürekli bakımın hekimin yaşamında yarattığı olumsuz etkiler nedeni ile günümüzde grup pratiği tercih edilir olmuştur. Grup pratiği aile hekimlerinin ortak bir mekanda bazı hizmetleri ortaklaşarak aldıkları ancak kendi hasta listelerine sahip oldukları bir uygulamadır. Hekimler bu uygulama ile ekonomik rahatlama sağlamakla kalmamakta ayrıca eğitim, sosyal gereksinimler, dinlenme gibi nedenlerle ayrıldıkları zaman birbirlerinin hastasının bakımını sürdürebilmektedirler. Bu uygulama hastaların da bu süreçte tanıdıkları ortamda ve nispeten bildikleri bir hekim ile bakımlarını sürdürebilmelerini sağlamaktadır. 

Uygulama alanına ilişkin bazı standartlar söz konusudur. Bu standartlar ülkeden ülkeye belirlenen görev tanımları ile değişse de ekip çalışması ve kayıt vazgeçilmez iki özelliktir. 

 

Akademik Alan

Aile hekimliği bir disiplin olarak mezuniyet öncesinde tıp eğitiminde ve sonrasında uzmanlık eğitimi ve sürekli tıp eğitimi alanlarında önemli görevlere sahiptir. 

 

Mezuniyet öncesi tıp eğitimi: 

Birinci basamak sağlık hizmetleri halkın en çok kullandığı tıbbi bakım sunma biçimidir. Birinci basamakta aile hekimleri bu ortamın özellikleri tarafından belirlenen sağlık sorunları ile ilgilenirler. Hastalıkların akut ve kronik, sık görülen ve az görülen, hafif ve ağır formlarının bir arada görülmesi, hastalıklarla çoğu zaman erken dönemde karşılaşılması bu ortamın özelliklerindendir. Bu ortama ilişkin hekimlik becerilerinin üçüncü basamak ortamlarda öğrenilmesi mümkün değildir. 

Öte yandan tıp eğitimi sağlık sistemi ile karşılıklı etkileşim içerisindedir. AH sağlık sistemlerinin toplumun gereksinimlerine yanıt verme isteğini tıp eğitimine taşımıştır. Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde AH disiplini bu görevlerini topluma dayalı tıp eğitimi modeline öncülük ederek, hasta ile görüşme temelinde biyopsikososyal yaklaşımı kavratarak, AH disiplini ve ilkelerinin anlaşılmasını sağlayarak ve rol model oluşturarak yerine getirir.

 

Uzmanlık eğitimi:

1970’lerde başlayan AH uzmanlık eğitimi çalışmalarının tüm ülkelere yayılması 1978 Alma Ata konferansından sonra hızlanmıştır. Birinci basamağın sağlık hizmetlerinin merkezine alındığı ve bu alanda çalışacak hekimlerin özel bir eğitim alması gereğinin kabul edildiği kararın altına ülkemiz de dahil hemen tüm dünya ülkelerinin imza atması bu hızlanmayı sağlamıştır.  Avrupa Birliği ülkelerinde yaşanan süreç, ülkemizin aday ülke olması nedeni ile bizim için özel bir öneme sahiptir. Avrupa Birliği 93/16/EEC sayılı “Avrupa Konseyi Doktorların Serbest Dolaşımı ve Diplomaların ve Diğer Resmi Belgelerin Karşılıklı Tanınması Hakkındaki Direktifi”nde bu konudaki son düzenlemelere ilişkindir. Bu çerçevede birinci basamakta AH yapabilmek için mezuniyet sonrası en az iki yıllık tam zamanlı (pratik olarak tüm üye ülkelerde bu süre 3 yıldır)  uzmanlık eğitimi yapmak zorundadır. Eğitim süresinin en az altı ayı AH uygulama merkezlerinde geçirilecektir. 

AH uzmanlık eğitimi, gözetim altında işleyen öğretim ve öğrenim süreçleriyle gerçekleşir. Bu süreçlerde hekimlik bilgi ve becerilerini artıran, tutum ve davranışlarını geliştiren AH uzmanlık öğrencisi, kendi başına AH uygulaması yapmada yeterlilik kazanır.

Bu program uzmanlık öğrencisinin,

  • ulusal sağlık sistemine giriş noktasında, birey, aile ve toplum sağlığına katkıda bulunmak üzere ve sağlıklarından sorumlu olduğu bireylerin tüm sağlık gereksinimlerini karşılamaya yönelik olarak ilk adımları atan,
  • insan yaşamının tüm evrelerinde yakınma, hastalık, cinsiyet ya da başka herhangi bir bireysel ve sosyal özellik ayrımı yapmaksızın; biyolojik tıp, tıbbi psikoloji ve tıbbi sosyoloji bilimlerini kullanarak ve bütünleştirerek; sağlıklı olmayı temel alan ve topluma yönelik bir yaklaşımla (kendisine kayıtlı) bireylere, sağlığın korunması ve geliştirilmesi, koruma, erken tanı, iyileştirme, bakım, izlem, destek ve rehabilitasyon hizmetleri sunabilen,
  • bireyleri yaşadıkları aile ve toplum ortamında ve süreklilik gösteren iyi ilişkiler ve derinleşen tanıma temelinde bir bütün olarak değerlendiren,
  • sağlık sistemi içinde var olan kaynakları sorumlu olduğu bireylerin yararına en iyi şekilde kullanabilen,
  • yükümlülüklerini tıp etiği ve mesleksel değerleriyle uyum içinde yerine getiren,
  • tüm bunlar için gerekli bilgi, beceri ve tutumları kazanmış,
  • eğitimcilik, araştırmacılık ve yöneticilik niteliklerini geliştirmiş,
  • nitelikli ve yetkin bir aile hekimi olmasını sağlamayı amaçlamaktadır.

AH Anabilim Dalları’nın temel işlevi, programın bu amacının gerçekleşmesi için uzmanlık öğrencisine uygun bir öğrenme ortamı ve süreci oluşturmaktır.

 

Sürekli tıp eğitimi :

Sürekli tıp eğitimi(STE) hekimlerin mesleki yaşamları boyunca sağladıkları sağlık bakımının devamı, geliştirilmesi ve iyileştirilmesini hedefler. AH’nde bunun için hastaların gereksinim ve beklentilerinin karşılayan bilimsel bilgilerin hekimin ilgisi ile birleşmesi gerekir. Hekimlerin motivasyonu mezuniyet öncesi eğitimleri ile yakından ilgilidir. Hekimler henüz tıp eğitimi sürecinde kendilerini eleştirerek eksiklerini görmeyi öğrenmelidirler. 

STE doğrudan ilgili branşın bakış açısı ve uzmanları ile yürütülmekle birlikte her branşın kendi uzmanlık alanı adına diğer branşlarda gördüğü eksiklikleri ve katkıları sunmaları geliştirici olacaktır. Bu anlamda AH’nin alacakları kadar verecekleri de vardır. STE:

  • hekimin mezuniyet öncesi ve uzmanlık eğitimi sırasında edindiği bilgi, beceri ve tutumlarını gözden geçirerek gereksiz ve yanlış olanları ayıklamasına,
  • eksiklerini saptaması ve zorlandığı durumları saptamasına,
  • yeni bilgi, uygulama ya da kanıtları farketmesine
  • hekimin kendini değerlendirmesine yardım eder.

Aile hekimliğinde STE’nin uygun formu grup çalışmasıdır. AH’nde hastalar belirsiz ve erken semptomlar ile başvurdukları gibi farklı nedenler ve beklentilere sahip olabilirler. Çoğu zaman hasta için doğru olanı yapmak konusunda aile hekimi tek başına karar vermek zorundadır. Kaldı ki eksikliklerini saptama ve bunları giderme konusunda da yalnız başınadır. Grup çalışmaları benzer sorunlara sahip hekimlerin bu sorunlarla başa çıkma yöntemlerini paylaşmalarını sağlar. Grup çalışmalarında başka branşlardan uzmanların yararı birinci basamak ortamını tanımaları ile yakından ilgilidir. Bu çalışmalarda önemli bir bilgi kaynağı oluşturmakla birlikte grubun lideri olarak görülmemelidirler.

Aile hekimi kendi eğitim gereksinimlerini belirleme ve bu gereksinimleri karşılayacak düzenlemeleri yapma becerisi kadar meslektaşlarının eğitimlerine katkıda bulunma sorumluluğuna sahip olmalıdırlar. Aile hekiminin kendi uygulama ortamına ait veriler, her iki alandaki sorumluluğunu yerine getirmesi için en önemli yardımcılardır.

İlaç firmalarının promosyon çalışmaları son yıllarda birinci basamakta da STE’ne katılmayı motive eden önemli bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle STE’nin kongre turizmi şeklinde algılanarak ekonomik zorluk içerisinde olan pratisyen hekimlerin ilaç firmalarının davetlisi olarak bu aktivitelerde yer almasının özendirilmesi sıkıntı vericidir. Bu tür ilişkilerde eğitimin belirleyicisi olarak firmaların ihtiyaçları ön plana çıkabilmektedir. Grup çalışmalarının ağırlık kazanması STE’nin bu tür olumsuz etkilenmelerini de ortadan kaldıracaktır.

 

Mesleki Örgütlenme

Aile hekimliğinin mesleki, akademik, sosyal alanda tanınması ve gelişmesi için çeşitli platformlarda yerel, ulusal ve uluslararası düzeyde temsili gereklidir. Bu temsil görevini üstlenen ulusal ve uluslararası kuruluşlar vardır. Bu kuruluşların bazıları şöyledir:

WONCA: Dünya Aile Hekimleri/Genel Pratisyenler Ulusal Kolej, Akademi ve Akademik Kuruluşlar Birliği (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) ya da kısa adı ile Dünya Aile Hekimleri Birliği (World Organization of Family Doctors).WONCA’nın amacı; AH’nin değer, ilke ve görevlerini tanımlayarak, standartlarını yükselterek, bireylere, aile ve toplum ilişkisi içerisinde kişisel, kapsamlı ve sürekli bakım sağlayarak, akademik kuruluşlarının gelişmesine destek vererek, üye kuruluşlar arası bilgi ve deneyim paylaşımına uygun ortam sağlayarak, eğitim, araştırma ve hizmet sunumu aktivitelerini temsil ederek toplumun yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlamaktır.

WONCA Avrupa Bölgesi’nin alt birimleri;

EURACT: Avrupa Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Eğiticileri Akademisi (European Academy of Teachers in General Practice/Family Medicine). Amacı öğrenme ve öğretme yolu ile AH disiplininin standartlarını yükseltmek ve geliştirmektir.

EGPRN: Avrupa Genel Pratisyenlik Araştırma Ağı (The European General Practice Research Network). Amacı birinci basamakta araştırmayı teşvik etmek, çok uluslu araştırmalar başlatmak ve koordine etmek, araştırma deneyimlerini paylaşmaktır.

EQUIP: Avrupa AH’nde Kalite Çalışma Grubu (European Working Party on Quality in Family Practice). AH’nde hasta bakımının kalitesini arttırmayı amaçlar. 

Türkiye’de ise Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD), AH’nin bir disiplin olarak gelişmesini, sağlık sistemi içerisinde görevlerinin tanımlanmasını, ulusal ve uluslararası platformda tanınmasını amaçlar.

 

Kaynaklar:

1.        Leeuwenhorst European Working Party, Continuing Education and General Practitioners. http://www.euract.org/html/doc004.shtml

2.        The New Leeuwenhorst Group, Changing Aims of Basic Medical Education. http://www.euract.org/html/doc002.shtml

3.        Euract Position on Specific Training in Europe.http://www.euract.org/html/doc016.shtml

4.        WONCA Europe 2002, The European Definition of General Practice/Family Medicine

5.        Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. A Guidebook. WONCA, 2002.

6.        Başak O. Aile Hekimliğinin Tıp Eğitimindeki Yeri (Sunum Notları)


 


[1] Yrd.Doç.Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, İstanbul.

[2] Yrd. Doç.Dr.., Dokuzeylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., İzmir

AİLE HEKİMİNİN GÖREV TANIMI