GİRİŞ

         Bu rehber birinci basamak sağlık hizmet sunucularınca düzenlenecek tek hekim raporları ile ilgili uygulamada birliğin sağlanması, konu hakkında usul ve esasların belirlenmesi, ilkeler ve tanımların açıklanması amacıyla Eskişehir Aile Hekimleri Derneği Sağlık Raporlar Çalışma Komisyonu tarafından hazırlanmıştır.

         Sivil toplum kuruluşları ve meslek birlikleri üyeleri uygulama birliği sağlanması amacıyla, uygulama rehberleri hazırlayabilirler. Meslek mensupları Hukuki ve Bilimsel çerçevede kalarak bu rehberlerden yararlanabilirler.

         Raporlarla ilgili yapılan mevzuat incelemeleri neticesinde Aile hekimlerinin ve rapor talebinde bulunacak birey, kurum ve kuruluşların uyması gereken kurallar aşağıda çıkartılmıştır.

         [*] İtalik yazılar Mevzuattan doğrudan alıntıları
         [*] koyu yazılar Uzman Görüşlerini

İfade etmektedir

• AKLİ MELEKE DEĞERLENDİRME SAĞLIK MUAYENESİ
• ASKERE ALMA MUAYENESİ
• ASKER VE POLİS ADAYLARI İÇİN FİZİKSEL YETERLİLİK SAĞLIK MUAYENESİ
• EĞİTİM KURUMLARI KAYITLARI İÇİN SAĞLIK MUAYENESİ
  • MESLEK LİSESİ ALAN SEÇİMİ
  • ÖZEL KREŞLER İÇİN KAYIT
• EVLİLİK ÖNCESİ SAĞLIK MUAYENESİ
• İSTİRAHAT VE İŞ GÖRMEZLİK RAPORLARI
• İŞE GİRİŞ SAĞLIK MUAYENESİ
• AVUKATLIK STAJ YÖNETMELİĞİ
• ÖĞRENCİ YURDU VE TOPLU KALINAN YERLER İÇİN SAĞLIK MUAYENESİ
• SPORCU LİSANSI SAĞLIK MUAYENESİ
• SÜRÜCÜ VE SÜRÜCÜ ADAYLARI SAĞLIK MUYANELERİ
• SERVİS ŞOFÖRLERİ SAĞLIK RAPORLARI
• YİVSİZ AV TÜFEĞİ SAĞLIK MUAYENESİ

ÖZEL NOTLAR

            Sağlık Bakanlığı 30.09.2019 tarih ve 23642684-010.04-1618 sayılı Makam Olur’u ile aynı tarihte yürürlüğe konulan; Sağlık Raporları Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge;

            Birinci basamak sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenen tek hekim raporları, Aile Hekimliği Bilgi Sistemi üzerinden elektronik olarak düzenlenir.

            Aile hekimliği sözleşmesi imzalayan aile hekimliği uzmanı ve diğer uzman hekimler aldıkları eğitim dâhilinde ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları düzenleyebilir.

            Sağlık raporlarına itirazlar raporun kişiye teslimi ya da tebliğinden itibaren 30 (otuz) gün içinde yapılabilir. Bu sürenin geçmesinden sonra yapılan itirazlar kabul edilmez.

            Yazım hataları, imza eksikliği, doldurulması gereken alanların doldurulmaması, kişi bilgilerinin hatalı olması gibi (karar hükmü hariç) eksikliklerin veya usul hatalarının bulunduğu durumlarda, raporu talep eden kişi veya kurum tarafından raporu tanzim eden sağlık hizmet sunucusuna rapor iade edilir. İlgili sağlık hizmet sunucusu sağlık kurulu, rapor iadesinin nedenlerini (karar hükmü hariç) değerlendirir, bir yanlışlık yapıldığını tespit ederse gereken düzeltmeyi yapar.

            Başvuru sahibi tarafından beyan edilmeyen ya da hekimin fiziki muayenesi sırasında belirti ve bulgusuna rastlanmayan çeşitli hastalık ve rahatsızlıkların saptanması için ileri laboratuvar, görüntüleme tetkiklerinin yapılması gerekli değildir. Muayene tarihinde başvuru sahiplerinin haricen sağlam bulunmaları, tam sağlıklı olduklarını göstermez ve raporun düzenlenmesi sonrasında saptanabilecek hastalık ve rahatsızlıkların raporun düzenlendiği tarihte ortaya çıktığının kanıtı sayılamaz. Ayrıca, kişilerin beyan ettiği ya da fizik muayene ile saptanan hastalık veya rahatsızlıkların ileri tetkik ve tedavi gerektirmesi durumunda kişiler ilgili sağlık kurum/kuruluşlarına yönlendirilir.

            Yönerge’de özel düzenlemesi bulunduğu belirtilen raporlar dışında birinci basamak sağlık tesislerinde Yönerge eki Ek-5 Durum Bildirir Tek Hekim Sağlık Raporu Formatı dışında başka bir formatta rapor düzenlenemez. Birinci basamak sağlık tesislerinde düzenlenen raporlar hekimlerce aksine bir tarih belirtilmediği durumlarda 1 (bir) yıl boyunca geçerlidir. Bu süre içinde farklı nedenle ile tekrar rapor düzenlenmesine gerek yoktur. Rapor formatında belirtilen ifadeler dışında başvuruya özel ifade istenemez.

            e-Rapor Sistemi üzerinden düzenlenen raporların çıktı alınarak arşivlenmesine gerek yoktur. E-Rapor Sistemi dışında düzenlenen raporların bir çıktısı alınarak düzenleyen hekim/hekimlerin ıslak imza ve kaşesinden sonra arşivlenecek ve istenilmesi halinde kişiye verilecektir. Ancak Yönerge ve ilgili mevzuatında kişiye teslim edilmeyeceği belirtilen raporlar kişiye teslim edilmez. Fotoğraf bölümünün yer almadığı rapor formatlarında, raporun tedavi edilen kişiye ait olup olmadığının tespiti amacıyla "T.C Kimlik Numarası" hanesi yer almakta olup, ayrıca hastanın fotoğrafının bulunmasına gerek yoktur.

            Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü E-23642684-010.07.01.136 sayılı 21/01/2021 tarih

E-rapor Sistemi konulu yazısı

            Tüm raporların (doğum, engelli, sürücü, istirahat, durum bildirir kurul, durum bildirir tek hekim raporu, sporcu raporları vb.) elektronik ortamda, e-imzalı olarak verilebilmesini sağlamak amacıyla Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü ve Genel Müdürlüğümüz koordinasyonunda “e-Rapor Sistemi” projesi başlatılmıştır.

            e-Rapor Sisteminin bileşenlerinden biri olarak sürücü raporlarının elektronik ortamda düzenlenmesine 16.11.2018 tarihi ile başlanılmış komisyon ve itiraz süreçleri ise 02.11.2020 tarihi itibari ile hazır hale getirilmiştir.

            Genel durum bildirir, işe giriş, akli meleke gibi alanların yer aldığı durum bildirir tek hekim raporları 13.11.2019 tarihinde, durum bildirir sağlık kurul raporları ise 14.01.2020 tarihinde e-Rapor sistemi üzerinden düzenlenmeye başlanılmıştır.

SAĞLIK KURULLARINCA DÜZENLENECEK RAPORLAR

         Aile hekimliği birimine yapılacak başvuruda öncelikle talep edilen raporun Aile hekimi tarafından düzenlenebilecek bir tek hekim raporu olup olmadığını belirlenmelidir.

Sağlık kurulu raporları listesi aşağıda çıkartılmıştır

         1-Engelli Sağlık Kurulu Raporları

         2-Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı, Sahil Güvenlik Komutanlığı Personelinin Sağlık Raporları

Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Sağlık Yeteneği Yönetmeliği ve Türk Silahlı Kuvvetleri Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Personelinin Sağlık Muayene Yönergesi uyarınca Uçucu sağlık raporları ile denizaltıcı ve dalgıç sağlık raporları sadece Uçucu, Denizaltıcı ve Dalgıç Sınıfı Raporları Vermeye Yetkili Hastaneler Listesi’nde yer alan hastaneler tarafından düzenlenir.

         3-Emniyet Teşkilatına Alınacak Öğrenciler ve Memurlar Hakkında Düzenlenecek Sağlık Kurulu Raporu

         4-Emniyet Teşkilatına Alınacak Öğrenciler ve Memurlar Hakkında Düzenlenecek Sağlık Kurulu Raporu

         5-ETSŞ’ ye göre düzenlenen son durum ve dilim belirtir sağlık kurulu raporu

         6-Özel Güvenlik Görevlisi Adayları İçin Verilecek Sağlık Kurulu Raporu

         7-Silahlı özel güvenlik görevlisi adayları için verilecek sağlık kurulu raporu

         8-Nakdi tazminat tahakkukuna esas sağlık kurulu raporu

         9-Silah Bulundurma veya Taşıma Ruhsatı Alacak Kişilere Verilecek Sağlık Kurulu Raporu

            [Nöroloji]:Akülü araç, tekerlekli sandalye raporu gibi başvurularda; nöroloji, psikiyatri, ortopedi dal uzmanlıklarına sevk edilecektir.

GENEL MUAYENE ÖNERİLERİ

            [Nöroloji] Alt ekstremite değerlendirmesi için çömel-kalk, topukta ve parmak ucunda yürütme testi yapılabilir.

Kognitif değerlendirme;

Muayene başlangıcında 3 kelime verilmesi (masa, bayrak, elbise gibi)

Haftanın günlerini / yılın aylarını tersten saydırmak

Belediye başkanı gibi bir figür sorgulama

Sonrasında başta verilen 3 kelimeyi (masa, bayrak, elbise) saydırma.

İşlemlerden birisi dahi eksik olursa kognitif yönden (-) olarak değerlendirilir.

(not: namaz kılan kişilerde namazın rekatlarını unutması tipik başlangıç bulgusu olarak değerlendirilebilir)

Saat çizme testi: Demansın erken evrelerinde ilk bozulan testlerden biri olarak kabul edilmektedir. Hastadan saat çizmesi, içine sayıları yerleştirmesi ve söylenen zamanı işaretlemesi istenir

Altı puan üzerinden değerlendirilir. Dört puanın altı bozulmuş kognitif fonksiyonla uyumludur. 

Doğru yere 12 yazılmış: 3 puan,

12 sayıyı da yazmış: 1 puan,

Akrep ve yelkovan çizilmiş: 1 puan,

Söylenen zaman doğru işaretlenmiş: 1 puan.

Temel nörolojik muayene

Baş tutması değerlendirilir. [baş tutamama, düşme var mı, (MS?)]

Göz hareketleri değerlendirilir. (nistagmus, pitozis, faciel asimetri)

Üst ekstremite değerlendirilir

-proximal kas kuvveti ölçümü (miyopati, MS?)

-pronator değerlendirme (göz kapalı, kollar uzatılır, el ayası yukarı bakacak şekilde, 20 sn bekletilir. (düşme veya pronasyon hareketi var mı?)

-tremor var mı? (Propranolol (dideral) kullanıp gelebiliyorlar tremoru baskılamak için)

Alt ekstremite değerlendirilir.

-düz çizgide yürütülür.

-distal parezi değerlendirme (ayak topukları üzerinde ve parmak uçlarında yürütme)

-çömelip kaldırma hareketi yaptırılır.

    B12 değerlendirme notu: Unutkanlık için gelenlerde vit B12 beraberinde TSH bakılmalıdır. Yaşlılarda B12 düzeyi 300 ve üzeri, gençlerde 400 ve üzeri normal kabul edilir. Pernisyöz anemi varsa ömür boyu tedavi gerekir.

 [KBB]

            Fısıltı Testi: 6-7 metreden bir kulağı kapatıp konuşmanın daha düşük tonuyla (yaklaşık 30-35 desibel) dudak hareketleri görülmeyecek şekilde uygulanan testtir.

            Diapozon Testi: Diapozonun titreşim yapıldıktan sonra iki ucu kulak önüne getirilerek duyup duymadığı sorulur. Sonrasında tek ucu kulak arkası mastoid kemiğe dokundurularak duyup duymadığı sorulur. Öndekini duyup arkadakini duymuyorsa genellikle ileti tipi işitme kaybı düşünülebilir.

01.03.2021 (Sürüm 2.0) ESAHED