Hollanda'da Aile Hekimliği Uygulaması

Hollanda Aile Hekimleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi  Dr.Geert-Jan Van Loenen anlatıyor.

"Aile hekimleri, sağlık hizmetlerinde çalışan hekim, hekim dışı personel ve üst basamak kuruluşlar arasında bir nevi trafik polisi görevi görür. Hastalar, acil bir durum olmadıkça ve aile hekimleri tarafından sevk edilmedikçe ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gidemiyor"

Yıllık aile hekimine hedef nüfusun yüzde 75'i gelmekte,

Hollanda'da aile hekimi başına düşen nüfus2 bin 200 kişidir.

Loenen, hastaların bekleme listesine alınmadan aynı gün içerisinde, ama randevulu sistem ile başvurduğunu dile getirerek, toplam nüfusun yaklaşık yüzde 99'unun aile hekimine kayıtlı olduğunu, ortalama danışmanlık ve muayene için hasta başına 10 dakika ayrıldığını söyledi.

Bir aile hekiminin günde en fazla 35 hasta gördüğünü ve danışmanlık hizmeti gerçekleştirdiğini belirten Loenen, tüm aile hekimlerinin ortak bir aile hekimliği bilgi sistemi ve elektronik reçete sistemi kullandığını aktardı.

-"Gece nöbeti için Post Sistemi oluşturuldu"

Loenen, aile hekimlerine yapılan ödemelerin kayıtlı kişi sayısı ve hizmet başı ödeme şeklinde olduğunu ifade ederek, "Bir dönem yaşanan sıkıntılar sonucunda yapılan grev sanrasında, 26 batı ülkesinin nöbet sistemleri incelendi ve Hollanda'ya uygun model oluşturuldu" dedi.

Hükümet ile grev yapan aile hekimleri arasında yapılan anlaşma sonrasında aile hekimlerince "Post" denilen bir kooperatif sistemi oluşturulduğunu aktaran Loenen, sisteme ilişkin şu bilgileri verdi:

"Post'lar küçük şehirlerde 1, büyük şehirlerde 2-3 merkez olarak hazırlandı. Her Post'a kendi bölgesindeki aile hekimleri üye yapıldı. Her Post'ta kayıtlı yaklaşık  30-50 arasında aile hekimi yer aldı.

Buna göre, her aile hekimi gündüz mesai saatleri içinde kendi hastalarına bakacak ve mesai saati dışında (akşam, gece ve hafta sonu) Aile Hekimi Kooperatifinde nöbete kalan 4 hekim ortak bir sistemden hizmet verecekler.

Sistem, 2000 yılının başından beri hizmette. Nöbet saatlerinde bakılan durumlarda sigorta şirketlerinden ek ücretler alınıyor ve bu ücret normal ücretin üzerinde oluyor.  

Post'lar, genellikle şehirlerde hastanelerin yakınında, özellikle acil servis girişlerine yakın konuşlandırılmaktadır. Bir Post'un bir yerleşim birimine uzaklığı maksimum 35 km'dir."

-"Bir nöbet vardiyasında toplam 4 aile hekimi görev yapıyor"

Loenen, Post'un bir bölgesel santral numarası bulunduğunu ve telefonla ulaşımın yüzde 95 olduğuna işaret etti. Bu santralde eğitimli hemşirelerin görev yaptığını ve aile hekimleri tarafından supervise edilebildiklerini dile getiren Loenen, "Türkiye'deki 112 gibi. Hizmet genel olarak 'telefon triajı' olarak isimlendiriliyor. Telefon triajına göre, hekim tarafından görülmesi gerektiği düşünülenler, Post içerisindeki muayene odalarına davet edilir. Hasta Post'a geldiğinde danışma bölümündeki konsültan hemşire tarafından yeniden değerlendirilir ve gerçekten muayene edilmesi gerektiği düşünülenler, hekime yönlendirilir" diye konuştu.

Loenen, aile hekiminin hastayı kapıda karşıladığını ve muayene odasına alarak ayrıntılı muayenesini gerçekleştirdiğini aktararak, ihtiyaç halinde birinci basamakta yapılabilecek testleri yaptığını, acil girişim yapılması gereken, travma öyküsü olan hastaları ise ambulans hizmetlerine ve hastanelerin acil servislerine yönlendirdiğini söyledi.

Aile hekimlerinin, Post'a gelemeyecek derecede yatalak olan ya da durumu acil olmadığı halde ağır olan hastalar için de evde muayene ve danışmanlık hizmeti verdiğinin altını çizen Loenen, şunları kaydetti:

"Bir Post'ta bir aile hekimleri başına düşen haftalık çalışma saati 4'tür. Bir nöbet vardiyasında toplam 4 aile hekimi görev yapmaktadır. Bunların 2'si telefon triyajında hemşirelere danışmanlık yapmak ve Post'ta hasta bakmak üzere Post merkezinde de, diğer 2'si ise evde hasta muayenesi ve danışmanlık hizmeti vermek üzere gezici hizmetlerde görevlidir

Akdeniz Üniversitesi Aile Hekimliği ABD Öğretim Üyesi Dr.Hakan Yaman’ın Hollanda incelemesi şu şekilde:

Nüfusu Türkiye'nin 23' te biri olan Hollanda' da 8500 aile hekimi görev yapmaktadır. Aile hekimlerinin (AH) ?kapı kontrol (gate keeper)? sorumlulukları bulunur ve hastalar sadece bir aile doktoruna kayıtlıdırlar. Kural olarak aile hekimliği ofisleri otomobille 10-15 dakika içerisinde erişilebilir olmalıdır; ki nüfus yoğunluğunun Türkiye' den 22 kat daha fazla olan Hollanda' da bu durum daha kolay olmaktadır (km2 başına 385' e 85 kişi düşmektedir). Her bir AH, ortalama 2300 hastadan sorumludur. Hastalarının %73' ü her yıl muayeneyebaşvurur.Uzmanlara sevk oranı %3 ve diğer birinci basamak çalışanlarına sevk oranı %2'dir (örn. fizyoterapistlere).

AH, ortalama bir çalışma gününde hastalar ile 10 dakika görüşür; bu telefon konsültasyonu, ilaç reçeteleme ya da ev ziyaretleri biçiminde olabilir. Gündelik hastaların bakımı yanısıra, servikal smear alma, astım/hipertansiyon kontrolü ve KOAH/ diyabet takibi gibi birincil, ikincil ve üçüncül koruma hizmetleri sunmaktadır.

Birçok koruyucu sağlık hizmeti için hastane ile iyi bir işbirliği gerekmektedir (laboratuvar, görüntüleme teknolojisi).

Mesai dışı çalışmalar küçük bir grupta oluşturulan nöbet rotasyonu sisteminden büyük AH koopera-tiflerine, AH kadrolarına doğru dönüşmektedir. Şu anda 125 AH kadrosu Hollanda' da bu faaliyeti sürdürmektedir ve %90' ı Hollanda halkının mesai dışı hizmetini karşılamaktadır. Bir AH yılda 40 nöbet tutar ve haftada 47 saat çalışır. Ofis sahibi bir AH' nin yıllık geliri 92,500 EU dur ve bakımı üstlenilen hasta sayısına bağlıdır. Bu gelirden ofis masrafları ödenmek zorundadır (örneğin; ofis hemşiresi).

Hollanda Genel Pratisyenlik Koleji' nin geliştirdiği 92 rehber bulunmaktadır ve AH' lerin % 68'i buna göre tedavi düzenlemektedir.

 Kağıt hasta kayıtları yerlerini elektronik kayıtlarına bırakmıştır. AH' lerinin % 80' ini gündelik hasta bakımında bilgisayar kullanmaktadır.

Grup ofisi işleten AH' lerinin oranı % 45' e çıkmıştır ve % 8' i ek bir eczane işletmektedir. AH' lerinin üçte biri kadındır; ancak bu rakamın artması beklenilmektedir, çünkü uzmanlık programlarındaki kadın oranı % 68'lere çıkmıştır.

İki çeşit çalışma olanağı bulunmaktadır: Kendi ofisini yürütme ya da başka bir AH tarafından çalıştırılmak. Sadece %11' i ikinci durumu tercih etmektedir. Bunların çoğu kadındır ve kısmi zamanlı çalışmaktadırlar. Şu anda AH' lerinin %47' si kısmi zamanlı çalışmaktadır.

AH olabilmek için, önce dört yıllık tıp eğitimini tamamladıktan sonra, iki yıl intörnlük başarıyla yapılmalıdır. AH ihtisas programı üç yıl sürelidir. Bu yıl 1421 AH asistanı sekiz yerde eğitim görmektedir. Haftada bir kez uzmanlık eğitimi aldıkları programda bir günlük mesleki yetiştirme etkin-likleri bulunmaktadır. Haftanın arta kalan süresini AH ofisinde geçirirler. AH asistanları ilk ve üçüncü yılı AH ofisinde geçirirler. İkinci yılda altı ay acil, üç ay bakım evi ve üç ay uzmanlaşmış ruh sağlığı kliniğinde rotasyona giderler. Sağlık Bakanlığı bu sistemi finanse eder. Akademik kariyeri, kombine edilmiş klinik asistanlık ve araştırma eğitimi programı aracılığıyla yapmak mümkündür. Bu program altı yıl sürer ve çifte klinik ve araştırma derecesi ile mezun olmayı olanaklı kılar. Bu programa asistanların %2 si katılmaktadır.

Kaynaklar 

1.www.statline.cbs.nl 
2.van den Berg MJ, Kolthof ED, de Bakker DH, van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen. 1-200. 2004. Utrecht, NIVEL. 
3.Cardol M, van Dijk L, de Jong JD, de Bakker DH, Westert GP. Huisartsenzorg, wat doet de poortwachter? Braspenning JCC, et al., editors. 2004. Bilthoven/Utrecht, NIVEL/RIVM. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. 
4.Dutch Health Care Performance Report 2006. Westert GP, Verkleij H, editors. 1-189. 2006. Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment. 
5.Wiegers TA. General practitioners and their role in maternity care. Health Policy 2003; 66(1):51-59. 
6.van Uden CJ, Nieman FH, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, Crebolder HF. General practitioners' satisfaction with and attitudes to out-of-hours services. BMC Health Serv Res 2005; 5(1):27. 
7.Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM, editors. 2004. Utrecht/Nijmegen, WOK/NIVEL. 
8.Hiddema-van de Wal A, Smith RJ, van der Werf GT, Meyboom-de Jong B. Towards improvement of the accuracy and completeness of medication registration with the use of an electronic medical record (EMR). Fam Pract 2001; 18(3):288-291. 
9.Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van huisartsen peiling 2006. 1-36. 2006. Utrecht, NIVEL. 
10.olde Hartman TC, Poels PJP, Licht-Strunk E, van Weel C. Combined residency and research training program: bridging the gap between medical knowledge and clinical practice in family medicine. Unpublished work. 2007. 

Yazarlar:

Dr.CamVan WAYENBURG (Aile Hekimliği Asistanı, Nijmengen Radabound Üniversitesi, 
Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Nijmengen, Hollanda) 
Dr. Chris Van WEEL (Prof. Dr., Anabilim Dalı Başkanı, Nijmengen Radabound Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Nijmengen, Hollanda; WONCA Seçilmiş Başkanı) 
Dr. Hakan YAMAN (Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 
Aile Hekimliği Ab. D., Antalya)

ANKAHED (Ankara Aile Hekimleri Derneği Başkanı Dr.M.Akif Emre Hollanda Aile Hekimliği Uygulamalarını detaylı bir şekilde inceledi ve aşağıdaki inceleme yazısını kaleme aldı:

HOLLANDA 1.BASAMAK SAĞLIK SİSTEMİ

28 Eylül 2014

Ülkemiz coğrafyası göz önüne alındığında nispeten büyük bir ilimiz kadar olan Hollanda 16,5 milyon nüfusu ile Avrupa’nın sağlık alanındaki en gelişmiş ülkelerinden biridir.

Hollanda Sağlık Sisteminde ‘Genel Pratisyen (GP)’ kavramı ülkemizdeki ‘Aile Hekimi’ kavramı ile aynı anlamda kullanılmaktadır. Hollanda Sağlık Sisteminde Aile Hekimleri merkezi bir role sahiptirler. Yani Hollanda Sağlık Sisteminin en merkezinde Aile Hekimleri yer alır. Sağlık hizmetlerinde çalışan hekim ve hekim dışı personel ve üst basamak kuruluşlar arasında bir nevi trafik polisi görevi görmektedirler.  Hastalar, acil bir durum olmadıkça ve Aile hekimleri tarafından tavsiye edilip gönderilmedikçe ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına (hastanelere ve uzman hekimlere) gidemezler.

Aile hekimleri hastalarını hayata dair uzun süredir(sürekli sağlık bakımı) takip ettiklerinden dolayı yakından tanırlar ve uzman muayenesine gerçekten ihtiyaçları olup olmadığını gayet iyi bilirler. Aile hekimleri kararlarını hastanın sağlık menfaatlerini gözeterek verdiği bilinmektedir ancak hasta menfaatleri ile eşzamanlı olarak Hollanda milli menfaatlerinin de gözetilmesi gerekmektedir.

Hollanda’nın nüfusu 16,5 milyondur. Kişi başına düşen milli gelirden sağlığa yapılan harcamaların oranı % 14,9’dur. Doğumdan beklenen ortalama yaşam süresi erkeklerde 79, kadınlarda 83 yıldır. Yıllık genel pratisyene (GP) gelen nüfus hedef nüfusun %75’i, 3 yılda gelen nüfus ise %90’ıdır. Hollanda’da tüm sağlık harcamalarının %4’ü ile şikâyetlerin %94’ü çözümlenebilmektedir. Tedavi edici sağlık hizmetlerine 70,5 milyar Euro, koruyucu önleyici sağlık hizmetlerine ise 2,4 milyar Euro harcanmaktadır.

Ortalama her 100.000 kişiye 310 hekim, 1300 hemşire, 3,8 acil durum hastane yatağı düşmektedir. Yine her 65 yaş üstü 100.000 kişiye 26,7 yaşlı bakım yatağı ve 40 huzurevi yatağı düşmektedir.

Aile Hekimleri sağlık hizmetlerinin kalitesinin ve etkinliğinin sağlanmasında kapı tutucu (bekçi) görevi yapmaktadırlar. Hollanda’da Aile Hekimi başına düşen nüfus 2.200 kişidir. Hastalar bekleme listesine alınmadan aynı gün içerisinde ama randevulu sistem ile Aile Hekimine gelmektedirler. Toplam nüfusun yaklaşık %98-99’u Aile Hekimlerine kayıtlıdırlar. Ortalama olarak danışmanlık ve muayene için hasta başına ayrılan süre 10 dakikadır, bir Aile Hekimi günde yaklaşık 35 hasta görmekte ve danışmanlık hizmeti gerçekleştirmektedir. Tüm Aile hekimleri ortak bir Aile hekimliği bilgi sistemi ve elektronik reçete sistemi kullanmaktadırlar.

Hollanda da sağlık dönüşümün en önemli ayağı 2006 yılında gerçekleştirilmiştir. 2006 yılında gerçekleştirilen büyük sağlık sigortası reformu ile her Hollanda vatandaşına standart bir özel sağlık sigortası zorunluluğu getirilmiştir. Bu yeni sisteme göre aile Hekimleri Hollanda sağlık sigortası sisteminin anahtar kişisidir. Ayrıca paramedikal bakım, psikolojik bakım, eczane, diş hekimi ve mesai saati dışı sağlık hizmetleri (nöbetçi sağlık hizmetleri) ve hastane kabulleri sigorta kapsamı içindedir.

Bu reform kapsamında;

1-    Bütün vatandaşlar için tek tip sigorta sistemi vardır,

2-    Sigortalılar her yıl sigorta şirketlerini değiştirebilirler,

3-    Sigorta şirketi sigortalı adına sigortalının haklarını korur,

4-    Müşteri ve sigorta şirketi sağlık hizmeti sağlayıcılarının daha iyi kalitede hizmet vermeleri için birlikte işbirliği içerisinde çalışırlar,

5-    Devlet düşük çok gelirli kişiler için katkı payı öder

Birinci basamakta görev yapan Aile Hekimlerinin %85’i bireysel olarak muayenehanelerde çalışmaktadırlar. Bu Aile Hekimlerinin %90’ı genelde monodisipliner olarak yani diyetisyen,, fizyoterapist, eczacı gibi branşların olmadığı aile sağlığı merkezlerinde aile sağlığı çalışanları ve diğer hekimlerle yada tek başlarına çalışmaktadırlar. Günümüzde giderek artan sayılarda multidisipliner aile sağlığı merkezleri teşvik edilmekte ve kurulmaktadır. Hollanda Aile Hekimliği uygulamasında ekip ve ekip ruhu içinde çalışmanın önemi kanıtlanmıştır.

Aile hekimlerine yapılan ödemeler karma şekilde yapılmaktadır. Yani kayıtlı kişi sayısı+hizmet başı ödeme.( Evde muayene edilen hasta ve yapılan görüş alışverişi başına verilen ücret

Hollanda da 1990 yıllarda birinci basamak hizmetlerinde yaşanan sıkıntı ve iş yükünün artması neticesinde Aile Hekimleri büyük katılımlı grevlere gittiler, çok uzun bir süre ağır çalışma şartlarını, uzun mesai saatlerini ve ücretlendirmeyi protesto eden grevler yaptılar. Bunun üzerine, Hükümet tarafından bir çalışma başlatıldı. Diğer ülke modelleri incelenerek literatür tarandığında benzer sorunların diğer ülkelerde de yaşandığı tespit edildi ve bu sorunu nasıl aştıkları ile ilgili araştırmalar yapıldı. 26 batı ülkesinin nöbet sistemleri incelendi ve Hollanda’ya uygun bir model oluşturulmasına karar verildi.

Buna göre Hükümet ile grev yapan Aile Hekimleri arasında bir anlaşma yapıldı ve Aile Hekimlerinin bir araya gelerek kurdukları ve “Post” denilen bir kooperatif sistemi oluşturuldu. Aile Hekimleri Kooperatifleri yani Post’lar küçük şehirlerde 1, büyük şehirlerde 2-3 merkez olarak oluşturuldular. Her Post’a kendi bölgesindeki Aile Hekimleri üye oldu. Bütçesi tamamen Aile hekimlerinin birleşerek bir araya gelmesi ile oluşturuldu. Her Post’a kayıtlı yaklaşık olarak 30-50 arasında Aile Hekimleri bulunmakta idi. Buna göre her Aile hekimi, gündüz mesai saatleri içinde kendi hastalarına bakacak ve mesai saati dışında kalan saatlerde de (akşam, gece ve hafta sonu) Aile Hekimi Kooperatifinde nöbete kalan 4 hekim ortak bir sistemden hizmet vereceklerdi.

Sistem 2000 yılının başından beri hizmet vermektedir ve 7/24 saat hizmeti çok rahatlatmıştır. Nöbet saatlerinde bakılan durumlarda sigorta şirketlerinden ek ücretler alınmaktadır ve normal ücretin biraz üzerindedir.

Genel olarak şehirlerde hastanelerin yakınına özellikle acil servis girişlerine yakın konuşlandırılmaktadır. Bir Post’un bir yerleşim birimine uzaklığı maksimum 35 km olmalıdır.

Post’un bir bölgesel santral numarası vardır. Telefonla ulaşım %95’dir. Bu santralde eğitimli hemşireler görev yapar ve aile Hekimleri tarafından supervise edilirler.(Bizdeki 112 uygulaması gibi)Hizmet genel olarak “telefon triajı” olarak isimlendirilir. Telefon triyajı yapılırken ulusal rehberler takip edilir. 5 acil sınıflaması vardır. Telefon triajına göre hekim tarafından görülmesi gerektiği düşünülenler Post içerisindeki muayene odalarına davet edilir. Hasta Post’a geldiğinde danışma bölümündeki konsültan hemşire tarafından yeniden değerlendirilir ve gerçekten muayene edilmesi gerektiği düşünülenler hekime yönlendirilir. Hekim, hastayı kapıda karşılar ve muayene odasına alarak ayrıntılı muayenesini gerçekleştirilir. Birinci basamakta yapılabilecek testlere ihtiyaç duyuluyorsa muayene sonrası bu testleri de gerçekleştirilebilir. Acil girişim yapılması gereken, travma öyküsü olan ve acil müdahale gereken hastalar Ambulans Hizmetleri’ne ve Hastanelerin Acil Servisi’ne yönlendirilir. Post’a gelemeyecek derecede yatalak olan ya da durumu acil olmadığı halde ağır olan hastalar için evde muayene ve danışmanlık hizmeti verilir. Bu hizmetler için özel donanımlı arazi araçları kullanılır.

Bir Post’ta bir Aile Hekimleri başına düşen haftalık çalışma saati 4’tür. Bir nöbet vardiyasında toplam 4 GP görev yapmaktadır. Bunların 2’si telefon triyajında hemşirelere danışmanlık yapmak ve Post’ta hasta bakmak üzere Post merkezde, diğer 2’si de evde hasta muayenesi ve danışmanlık hizmeti vermek üzere gezici hizmetlerde görevlidirler. Post hizmeti ile Aile Hekimlerinin acil sağlık hizmetlerindeki ve acil servislerdeki rolü de artmıştır. Hollanda sağlık sisteminde görüldüğü üzere bir başka kurumda yani 2.basamak sağlık kuruluşunda ve acillerde nöbet uygulaması yoktur.

Hasta memnuniyeti üzerine yapılan anket şeklindeki ulusal çalışmalara göre hastalar Post hizmetinde verilen Aile Hekimlerinin hizmetlerinden, telefon triyajından, doktoru görme beklentisi açısından bu nöbet sisteminden çok memnundurlar, ilaç tedavisi ve danışmanlık hizmetinin kalitesinin artırılmasından yana beklentileri devam etmektedir.

ÖDEMELER;

İdeal olarak, Aile Hekimlerinin ücretlendirilmesi onun hastaya olan ilgisi ve davranışları üzerinden yapılır. Diğer basamaklara göre oldukça düşük ücretlendirmesi olan birinci basamak hizmetleri içerisinde, bunun ölçülmesi ve değerlendirilmesi çoğu zaman çok zordur. Diğer yandan, A.H nin yaptığı muayene, bakım ve danışmanlık hizmetlerinin sayısı ile koruyucu önleyici sağlık hizmetleri arasında doğrudan bir ilişki yoktur. Bu anlamda belki muayene ve bakımın yanı sıra hastalıktan önleyici sağlık eğitimleri yapmak ve danışmanlık hizmetleri vermek konusunda da yüksek ücretlendirme yapılması yararlı olacaktır. Bu şekilde hastanın sağlık yararları açısından yapılan her türlü müdahale, davranış ve danışmanlık ödüllendirilmiş olacaktır. Ödüllendirme nitelikten ziyade niceliksel ölçülebilir konu başlıkları ile yapılabilmektedir.

AH, eğer hasta başına maaş ya da yaptığı hizmet karşılığında sabit bir ücret alırsa bu AH tembelliğe sevk eder ve kalitesini düşürebilir. Çünkü olası sağlık çıktılarına göre bir kontrat yapmak mümkün olmaz. Bu nedenle hasta başına alınan maaş ve hastaya verilen hizmet başına ücretlendirme ile karma bir ücretlendirme yapılır. Bu hem AH nin iç motivasyonunu güçlendirir hem de hasta ile AH arasındaki güven ilişkisini artıracaktır. Karma tarz ücretlendirme en iyi ücretlendirme yoludur, çünkü aynı zamanda AH de ücretlendirme konusunda riske girmesini engeller.

AH’lerin ücretlendirme sistemi 1 Ocak 2006 tarihinde tamamen değiştirilmiştir. Bu reform, Sağlık Bakanlığı, Spor ve Sağlıklı Yaşam Bakanlığı, Hollanda Sağlık Sigortacıları Derneği ve Hollanda Aile Hekimleri Derneği arasındaki görüşmeler sonrasında yapılmıştır ve tüm tarafların Bağımsız Başkan Ella Vogelaar’ın sonuç önerisini kabul etmesi sonucu “Vogelaar Anlaşması” olarak bilinen şekliyle imzalanmıştır.

Yeni Reform gereğince Hollanda’da tüm kişiler sağlık sigortası yaptırmak zorundadır ve bu sigorta özel sigorta şeklindedir.

Yeni AH ücretlendirme sistemi kayıtlı kişi başına ve hizmet başına ödenen ücretlendirmenin bir karışımıdır. Müzakereler sonucunda kişi başına tarife 52 Euro ve danışmanlık hizmeti başına ödenen ücret 9 Euro dur. Kayıtlı kişi başına ödenen ücret bir yıl içerisinde her 4 ayda bir (13 Euro x 4) ödenir ve yaşlı hastalar için (65-75 ve 75 yaşından büyükler için olmak üzere) ve fakir olan bölgelerde daha yüksek bir ücret olarak ödenir. AH, hastalara duyurular yaptığında kişi başına 25 cent daha fazla bir ödeme yapılır.

Kişi başına ödenen ücrete ek olarak kişinin bağlı olduğu sigorta şirketi ile 3 modül şeklinde anlaşma yapılabilir: “Nüfusun arka plandaki durumuna göre tazminat” (hasta başına maksimum 1,50 Euro), “AH hizmet desteği” (Hasta başına 1,50 Euro) ve “Modernleşme ve yenilik”.

Buna ek olarak, hizmet başına ücret tarifesi her kısa ve uzun danışmanlık için (9 ve 18 Euro), kısa ve uzun muayene için (13,50 ve 22,50 Euro), Telefon ile danışmanlık hizmetleri için (4,50 Euro), reçete rpt için (4,50 Euro), aşılama/bağışıklama hizmetleri için (4,50 Euro) ve e-mail yoluyla danışmanlık hizmetleri için (4,50 Euro) olarak belirlenmiştir.

Eski sisteme benzer olarak AH için bazı ekstra ücretlendirmeler de mevcuttur (örneğin servikal smear, prenatal/natal ve postnatal bakım ve bazı özel testler). Ayrıca 7/24 hizmetin devamlılığı için mesai sonrası, akşam, gece ve hafta sonları verilen hizmetlere bazı ek ücretlendirmeler yapılmıştır.

Aile hekimlerine (GP)’lere yapılan ödemeler karma şekilde yapılmaktadır:

 Tek tip en yüksek:

Bir yıl içerisinde kayıtlı kişi sayısı için verilen ücret + Evde muayene edilen hasta ve yapılan konsültasyon başına verilen ücret

Değişebilir ücretler:

Bir yıl içerisinde kayıtlı kişi sayısı için verilen ücret + Evde muayene edilen hasta ve yapılan konsültasyon başına verilen ücret

Entegre kronik hastalar için yapılan ödemeler:

Bir yıl içerisinde kayıtlı kişi sayısı için ödenen değişebilir ücret

2011 yılı verilerine göre Hollanda’da bir yıl içerisinde GP ile en az bir kez karşılaşmış olan kişilerin toplam nüfusa oranı %72’dir. Hollanda vatandaşlarının bir yıl içerisinde GP’ye başvuru sayıları 4,3’tür. Hastalık tanısı almış olanların GP’ ye ortalama muayene olma sayısı ise 6’dır.

NİÇİN DEĞİŞİM YAPILMIŞTIR?

Değişimin acili yetinin nedenleri şunlardı:

Bütçeden sağlık harcamalarına ayrılan pay, 2000 yılında %7.7 iken,  2001 yılında %10.6, 2002 yılında %11.9 ve 2012 verilerine göre de %14.9’dur. Gerekli önlemler alınmadığı takdirde 2040 yılında bu rakamın %40’lara varacağı tahmin edilmektedir. Bu, yabancı rekabetçiler için hiç de iyi bir haber değildir. Sağlık hizmetlerinin kaliteli bir şekilde yürütülebilmesi için sağlık hizmeti sağlayıcılar ve sağlık sigortası şirketleri arasında sağlıklı bir rekabetin olması gerekmektedir. Ayrıca bu rekabetlerin de sağlıklı bir devlet yapısıyla korunması ve denetlenmesi de olmazsa olmazlardandır.

. Hollanda’da Yaşlı Sağlık Bakım Hizmetleri:

 Ülke genelinde toplam 350 ‘Yaşlı Sağlığı Bakımevi’ vardır, bunlar 68.000 yatak ile gece ve 5.500 sandalye ile gündüz bakımı vermektedirler. Çoğu part-time çalışmalı olmak üzere 1450 civarında ‘Yaşlı Bakımında Uzmanlaşmış Hekim’ çalışmaktadır. Yaşlı bakımının kalitesi yıllık olarak değerlendirilir ve hükümet tarafından Hollanda Sağlık Hizmetleri Müfettişliği ile kontrol edilir.

Verilen hizmetlerin %10’u geriatrik rehabilitasyon (ortopedik, inme, KOAH, kalp yetmezliği ve akut durumlar sonrası), %40’ı fiziksel olarak özürlü olanlar için kronik bakım, %50’si demans hastaları için psikogeriatrik bakım (mutlaka demans hastaları için özel bakım ünitelerinde), %1’den daha azı darulaceze bölümü ve ayrıca gündüz bakımı (geriatrik rehabilitasyon ve psikogeriatrik bakım)’dır. 

 Yaşlı Bakımında Neden Uzmanlaşmış Hekim Gerekiyor?

1968 yılında kadar yaşlı bakımını GP’ler yürütmüşlerdir. Ancak Yaşlı Sağlığı Bakım Üniteleri’nde karşılaşılan karmaşık sağlık sorunlarının giderek artması ve giderek artan derecede uzman konsültasyonuna ihtiyaç duyulması sebebiyle yaşlı sağlığı bakım evleri doktor istihdam etmeye başladılar. Bu hekimler başlangıçta EMEA tarafından geri ödenen yaşlı sağlığı fonlarından istihdam edilmekte idiler. Daha sonra bu konuda uzmanlaşmış hekimler yetiştirilmesine ihtiyaç duyuldu ve 1990 yılından itibaren Hollanda Kraliyet Tıp Birliği tarafından yaşlı sağlığı hizmetlerinde çalıştırılmak üzere bir ihtisas dalı olarak ‘Yaşlı Sağlığı Bakımı’ dalı benimsendi. Yaşlı Sağlığı Bakımı ihtisası toplam 3 yıldır.

Hollanda sağlık sisteminde 3 bölümden söz edilir: 

1-NZA (Sağlık Hizmetlerini Düzenleyici Otorite),

2-Hollanda Sağlık Hizmetleri

3-Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği

NZa, Ekim 2006’da kurulmuş bir organdır. NZa, sağlık hizmetleri pazarındaki hareketleri planlar ve denetler. Sağlık hizmetlerinden yararlanan vatandaşların çıkarlarını korur ve bu konudaki hizmetlerin performansını değerlendirir. Hem kısa hem de uzun vadede sağlık hizmetlerinin sağlıklı yürütülmesini, pazarın şeffaflığını, yararlanıcıların serbest seçim hakkını ve kaliteyi garanti altında tutar. Sağlık hizmetinden yararlanıcı olan kişiye en uygun fiyata en kaliteli hizmetin verilmesini sağlar.

HOLLANDA 1.BASAMAK SAĞLIK SİSTEMİNDE NÖBET( aile hekimleri nöbet tutuyor mu? )

Hollanda’da nöbet sistemi başlamadan önce Hollanda Rota Gruplar tarafından yapılan araştırma sonuçlarına göre, acil olmadığı halde mesai saatleri dışında GP’lere bir gece ya da hafta sonu tatili içerisinde çok fazla sayıda başvuru olmakta, hekimler gereksiz vakalar için evlere çağırılmakta, telefon ile sürekli olarak aile hekimlerini rahatsız etmekte idi. Ayrıca hastaneye giden ve ambulans hizmetlerini suiistimal eden hasta sayısı da oldukça fazla idi.

Hollanda Grupların yaşadığı zorluklar şu şekilde raporlanmıştı:

1-Uzun çalışma saatleri (haftalık 50 saat iş yükünün yanı sıra ek 20 saati bulan iş yükü)

2-Fazla mesaiden bunalan ve motivasyon kaybına uğrayan GP ’lerin görevlerini başka hekimlere kiralamaları

3-Özel hayata daha fazla zaman ayırma isteği (part-time olarak çalışmak isteyenlerin sayısının artması)

4-Maaşların düşüklüğü

5-Kırsal kesimlerdeki GP sayılarının yetersiz olması

6-Personel ve malzeme desteğinin az olması

POST SİSTEMİ ( AİLE HEKİMLERİ KURDUKLARI KOOPARATİFLERİ SAYESİNDE KENDİ NÖBET UYGULAMALARINI KENDİ POSTLARINDA YA DA HASTANEDEN BAĞIMSIZ KENDİ KİRALADIKLARI ALANLARDA TUTUYORLAR)

1990’ların sonunda GP’ler büyük katılımlı grevlere gittiler, çok uzun bir süre ağır çalışma şartlarını, uzun mesai saatlerini ve ücretlendirmeyi protesto eden grevler yaptılar. Bunun üzerine, Hükümet tarafından bir çalışma başlatıldı. Diğer ülke modelleri incelenerek literatür tarandığında benzer sorunların diğer ülkelerde de yaşandığı tespit edildi ve bu sorunu nasıl aştıkları ile ilgili araştırmalar yapıldı. 26 batı ülkesinin nöbet sistemleri incelendi ve Hollanda’ya uygun bir model oluşturulmasına karar verildi.

Buna göre Hükümet ile grev yapan GP’ler arasında bir anlaşma yapıldı ve GP’lerin bir araya gelerek kurdukları ve “Post” denilen bir kooperatif sistemi oluşturuldu. GP Kooperatifleri yani Post’lar küçük şehirlerde 1, büyük şehirlerde 2-3 merkez olarak oluşturuldular. Her Post’a kendi bölgesindeki GP’ler üye oldu. Bütçesi tamamen GP’lerin birleşerek biraraya gelmesi ile oluşturuldu. Her Post’a kayıtlı yaklaşık olarak 30-50 arasında GP bulunmakta idi. Buna göre her GP, gündüz mesai saatleri içinde kendi hastalarına bakacak ve mesai saati dışında kalan saatlerde de (akşam, gece ve hafta sonu) GP Kooperatifinde nöbete kalan 4 hekim ortak bir sistemden hizmet vereceklerdi.

Sistem 2000 yılının başından beri hizmet vermektedir ve 7/24 saat hizmeti çok rahatlatmıştır. Nöbet saatlerinde bakılan durumlarda sigorta şirketlerinden ek ücretler alınmaktadır ve normal ücretin biraz üzerindedir.

Hollanda genelinde 130 GP Kooperatifi (Post) bulunmaktadır. Bu Post’lar 100.000-500.000 kişilik hedef nüfusa hizmet vermektedir. Her Post’ta 50-250 civarında GP görev yapmaktadır. Genel olarak şehirlerde hastanelerin yakınına özellikle acils ervis girşlerine yakın konuşlandırılmaktadır. Bir Post’un bir yerleşim birimine uzaklığı maksimum 35 km olmalıdır.

Post’un bir bölgesel santral numarası vardır. Telefonla ulaşım %95’dir. Bu santralde eğitimli hemşireler görev yapar ve GP’ler tarafından supervise edilirler. Hizmet genel olarak “telefon triajı” olarak isimlendirilir. Telefon triyajı yapılırken ulusal rehberler takip edilir. 5 acil sınıflaması vardır. Telefon triajına göre hekim tarafından görülmesi gerektiği düşünülenler Post içerisindeki muayene odalarına davet edilir. Hasta Post’a geldiğinde danışma bölümündeki konsültan hemşire tarafından yeniden değerlendirilir ve gerçekten muayene edilmesi gerektiği düşünülenler hekime yönlendirilir. Hekim, hastayı kapıda karşılar ve muayene odasına alarak ayrıntılı muayenesini gerçekleştirilir. Birinci basamakta yapılabilecek testlere ihtiyaç duyuluyorsa muayene sonrası bu testleri de gerçekleştirilebilir. Acil girişim yapılması gereken, travma öyküsü olan ve acil müdahale gereken hastalar Ambulans Hizmetleri’ne ve Hastanelerin Acil Servisi’ne yönlendirilir.

Post’a gelemeyecek derecede yatalak olan ya da durumu acil olmadığı halde ağır olan hastalar için evde muayene ve danışmanlık hizmeti verilir. Bu hizmetler için özel donanımlı arazi araçları kullanılır. Bu araçları kullanan şoförler yetişmiş sağlık personelidir ve gerekli durumlarda GP’ye asistanlık yapabilecek tıbbi bilgi ve deneyime sahiptir. Araçların içerisinde EKG, tansiyon aleti, oksijen tüpü, acil medikasyon seti, gerektiğinde kullanmak üzere defibrilatör, yazıcı ve faks cihazı da bulunmaktadır. Bazen bu cihazların yardımıyla ulaşımı zor yerlerde uzman konsültasyonuna ihtiyaç duyulabilmektedir. Evde muayene ve danışmanlık hizmetine ihtiyaç duyulduğunda muayenelerin %90’ı 1 saatten önce gerçekleştirilmektedir. Evde muayene ve danışmanlık hizmetinin ücreti elbette normal muayene ücretine göre daha yüksektir ve hastanın sağlık hzimetini suistimal edildiği anlaşıldığı taksirde ücret hastanın kendisinden tahsil edilir.

Bir Post’ta bir GP başına düşen haftalık çalışma saati 4’tür. Bir nöbet vardiyesinde toplam 4 GP görev yapmaktadır. Bunların 2’si telefon triyajında hemşirelere danışmanlık yapmak ve Post’ta hasta bakmak üzere Post merkezde, diğer 2’si de evde hasta muayenesi ve danışmanlık hizmeti vermek üzere gezici hizmetlerde görevlidirler. Post hizmeti ile ulusal rehberlere %77 bağlı kalınarak yüksek kalite sağlık hizmeti verilmektedir. Post hizmeti GP’ler tarafından da kabul görmüş tür ve memnuniyetle yürütülmektedir. Eskisi gibi yerine başka hekimleri görevlendirmemekte ve GP’lerin %85’i kendi hastasına kendi bakmaktadır. Post hizmeti ile GP’lerin acil sağlık hizmetlerindeki ve acil servislerdeki rolü de artmıştır.

Yılda 1000 hastanın 250’si Post hizmetinden yararlanmaktadır. Telefon ile arayanların %45’i hiç Post’a gelmeye gerek kalmadan telefon danışmanlığı ile rahatlatılmakta, %40’ı Post merkezine gelerek muayene ve danışmanlık almakta ve %15’i de evde muayene olmaktadır. Telefon ile arayanların %80’i acil hastalar değildir ve sadece %6’sı hastaneye sevk edilmeye gerek olacaktır.